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休克的损伤程度鉴定
郭昭全
四川省攀枝花市公安局东区分局 四川 攀枝花 617067

休克是指机体有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱及功能受损的病理过程,它是一个有多种病因引起的综合征。有学者研究97例临床诊断失血性休克的伤情鉴定发现,重伤37例,占38.14%,轻伤57例,占58.76%,轻微伤3例,占3.09%。可见临床休克的诊断与法医鉴定的要求并不一致,仅凭院方诊断进行损伤程度鉴定往往会出现失误。
已废除的《人体重伤鉴定标准》第八十七条及《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四十九条(下统称旧标准)分别规定“损伤引起的创伤性休克、失血性休克或者感染性休克”为重伤,“各种损伤出血出现休克前期症状的”为轻伤。2014年1月1日实施的《人体损伤程度鉴定标准》(下称新标准)附录B8.7将休克分为轻度、中度、重度及垂危,5.12.2d及5.12.4f规定“各种损伤引起的休克” 中度为重伤二级,轻度为轻伤二级。“各种损伤引起的休克”是指由于机体受到各类损伤,包括物理性、化学性及生物性等因素引起的,达到新标准休克中度者鉴定为重伤二级,达到轻度者,鉴定为轻伤二级。新、旧标准关于“损伤引起休克”的损伤程度鉴定在内容表述上有所变动,但在休克程度(分期 )与所对应的伤情方面,两个标准完全保持一致。旧标准中的休克抑制期(失代偿期)等同于新标准中度以上休克,旧标准中的休克前期(代偿期)相当于新标准中的轻度休克。与旧标准略有差异的是,新标准中休克分度重点强调的是血压(收缩压)脉搏以及全身状况。
休克鉴定以病历为主,全面收集病历是保证鉴定质量,减少鉴定分歧及重新鉴定的关键。休克鉴定病历收集应从院前急救开始,出诊记录、急诊病历、急诊护理记录、检查报告以及病人交接转诊记录都很重要。有时尚需现场勘查及衣物检查来推断伤者出血量。笔者曾遇一例,住院病历生命体征正常,调阅院前出诊记录中发现心率快、血压低的记载,在病人交接单内发现病人意识模糊的记载。伤者有直送手术室或简单处理后急送手术室抢救,其血压、脉搏、意识的记录需通过病人交接单及麻醉记录来反映。故鉴定受理时委托方应全面提供病历,除常规病历(入院记录、出院记录、手术记录、影像学检查报告等)外,还应提供护理记录、医嘱单、体温单、各种辅助检查、化验单等,鉴定中发现病历不足应及时要求补充。随着重症医学监护仪器的进步,心率(脉搏)血压、血氧饱和度等在纸质病历中常有缺失,造成病历不全面或不详细,如有必要,鉴定人员应走访经治医务人员或要求委托方提供询问笔录,必要时调取电子证据。对于鉴定资料不足以认定休克或临床记载不全的,必须坚持从轻原则
鉴定休克,伤者须有严重损伤,如大血管损伤、广泛的软组织挫伤、多发性骨折、严重颅脑脊髓损伤、肝脾破裂、严重感染等。轻微损伤导致的“晕厥”显然就不是休克。
其次应确定休克及其分度。要全面审查病历记载的临床症状及体征变化,血压、脉搏(心率)神志、皮肤颜色及温度、尿量等是常用的指标,其中血压及脉搏最重要,但应综合全身状况进行判断。应注意脉搏和血压检测必须是持续的,不能以入院时一次测量为鉴定依据,也不宜以血压稳定后因手术或夜间等一过性下降为鉴定依据。一般认为,血压、脉搏的测量区间时长不应少于1小时,次数不应小于3次。同时还应关注伤者的既往史,对高血压、低血压、贫血等,应当综合其他指标慎重认定。如高血压者,收缩压较基础血压降低25%以上,有休克中度表现的,可认定为休克中度鉴定为重伤二级。低血压者,收缩压80mmHg,若无其他表现,也不能认为是休克。
鉴定时还应综合实验室检查及治疗情况。实验室检查在症状及体征记载不全时往往能够帮助鉴定人进行客观判断,如血红蛋白、红细胞压积可以帮助判断失血量;动脉血气分析常能反映休克的严重程度及复苏情况;DIC检测可以反映凝血因子的消耗及纤溶情况。审查其治疗方案、复苏程序、方法等是否符合休克的治疗过程,根据临床治疗情况判断患者休克的恢复程度。一般临床干预前、后数小时至数天内休克患者的各项生命体征及指标变化情况尤为重要,如经升压药、扩血管药、输血及补液后,患者收缩压、脉搏、全身状况及尿量等变化情况。有专家认为有抗休克治疗措施,2小时内输液总量超过2000ml,或者1小时内输液+输血(包括其他扩容剂)总量超过1000ml,收缩压仍低于90mmHg,脉搏仍高于110次/min,应当鉴定为重伤。
有时会遇见血压、脉搏及全身状况不一致的临床表现,如收缩压接近或略低于90mmHg,但脉搏和全身状况尚未达到中度休克的临床表现。此时不能简单地依赖附录B.8.7条去判断休克分度。在确定损伤基础后,鉴定人应牢牢把握新标准中重伤及轻伤的定义及划分原则。一般来说,中度以上的休克可对人体造成重大伤害,若不及时抢救可危及生命;轻度休克通常可对人体造成中度损害,不至于危及生命,经积极对症治疗后生命体征较快趋于平稳。
新标准根据休克分度进行损伤程度的鉴定,使得法医鉴定的标准更加明确,易于掌握。准确鉴定休克的关键在于全面占有真实的病历,法医对病历收集具有指导职责和义务。

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